Mayo 26, 2011.

LA BUROCRACIA MÉDICA

(Segunda parte de cuatro)

Aquellos que pueden, hacen. Aquellos que no pueden, enseñan. (Ley de H.L. Mencken) Aquellos que no pueden enseñar, administran. (Extensión de Martin)

Existe la creencia, el sentimiento popular, de que “médico burócrata” es sinónimo de apatía, desinterés y hasta de incapacidad y negligencia. Esto es falso. No niego que existan médicos burócratas que son merecedores de tales epítetos, pero una gran mayoría de los médicos que trabajan en un sistema burocrático son capaces, responsables y hasta heroicos. Como todo médico, el médico burócrata tiene que habérselas contra la enfermedad, el dolor y la muerte. Está preparado para hacerlo. El problema estriba en que tiene que enfrentar un problema mayúsculo: la burocracia.

El origen de la palabra burocracia es francés: bureaucratie, compuesta del sustantivo francés bureau que significa escritorio y del sufijo griego -kratos que entra en la formación de palabras que tienen un significado de fuerza, de autoridad, de dominación. Podemos decir que la burocracia es la fuerza, autoridad o dominio de quienes trabajan tras un escritorio. Literalmente, la burocracia es el conjunto de los empleados públicos, pero tiene otras acepciones: administración pública, influencia excesiva de los empleados públicos, exceso de normas y papeleo que complican o retrasan la resolución de un asunto.

Un burócrata es un empleado público, a quien también se le da el nombre de funcionario público. Se trata de quien funciona para servir al público, sin importar su jerarquía. Max Weber (1860-1920), quien fue un estudioso de la estructura y principios de la burocracia, describió las normas en que se fundamenta ésta:

     1) Los burócratas están organizados bajo una jerarquía de mandos.

     2) Los burócratas son remunerados mediante un sueldo y no reciben gratificaciones por servicios.

     3) La autoridad de los burócratas proviene de su cargo y es determinada por éste.

     4) El nombramiento de un burócrata se hace en base a méritos probados, no a recomendaciones.

     5) Las decisiones se toman de acuerdo con reglas estrictas preestablecidas.

     6) Las burocracias actúan mediante la aptitud técnica y mantienen un registro de sus actuaciones.

     Ni qué decir que don Max Weber, quien soñaba con que la burocracia se extendiera al mundo entero (lo cual sucedió), no fue burócrata, no sufrió las calamidades de la burocracia y jamás imaginó lo que llegaría a ser. Él fue un hombre estudioso inteligente, honesto y confiado, pero la burocracia actual lo hace aparecer como un gran iluso.

     Es obvio, que los burócratas también forman parte del pueblo y que la burocracia está también para servirlos. Sin embargo, la burocracia ha trascendido a los burócratas. La burocracia es un ente que ha surgido de leyes, normas, procedimientos, reglamentos, restricciones y autorizaciones. La burocracia es un engendro abstracto surgido de papeles, de líneas escritas y de firmas. Este engendro es más poderoso que sus creadores, más importante que las leyes; es intocable, invencible, invisible. Lo que es más, es inmortal. Hoy, en este momento, podrían fallecer simultáneamente todos los burócratas sin que la burocracia siquiera se despeinara. Quienes ocuparán los puestos dejados por su predecesores son instantáneamente controlados y dominados por papeles firmados por muertos, quienes a su vez obedecieron ciegamente los papeles firmados por otros muertos, no sin antes plasmar su firma en alguna variante de su creación, un nuevo inciso, un párrafo que innovará lo que sea, sin dejar de complicarlo. La burocracia es, podemos afirmar, una forma de administración, “por papeleo”, que se trasmite de muertos a vivos.

           Los “papeles”, su contenido, son “entes reales” autoritarios y exigentes. Para no ser calificados de déspotas aceptan ciertas modificaciones. Modifícame por aumento, pero no por reducción; no me simplifiques, complícame. Cámbiame de nombre, de forma, pero no de fondo. Puedes reducir mis incisos, pero complica los que me dejes. Si quieres, incluso limítame a un solo paso, pero nadie podrá resolverlo en menos de los seis meses que duraban mis treinta y siete pasos originales.

           En las normas básicas de Max Weber no se hace alusión alguna a los criterios que determinan el establecimiento de las jerarquías. ¿Dos niveles, cinco, treinta? ¿Por qué no basta con un Coordinador de Departamento? ¿Por qué éste tiene que contar con dos Subcoordinadores? ¿Por qué el Departamento de Quejas tiene que tener cinco oficinas y no una? ¿Por qué tiene que haber mensajeros para llevar papeles del primero al segundo piso? ¿Por qué a un funcionario público de cierto nivel jerárquico se le tiene que dar automóvil, gasolina, chofer, y teléfono celular? ¿Por qué un joven de 20 años que va a sacar pasaporte debe presentar, además de su cartilla de servicio militar en regla, su acta de nacimiento? ¿Puede hacer servicio militar, en México, un australiano? ¿Porqué a los “señores” senadores y diputados tienen que servirles agüita en su vasito lindas edecanes, de tersos y poderosos muslos, con ombliguera y minifalda? No pararíamos de hacer preguntas. Los protocolos son parte escrita o, no, de rigurosas disposiciones burocráticas, imprescindibles e inevitables.

La medicina pública y la medicina institucional son burocracias muy rígidas. Un médico burócrata es un empleado público en el área de la salud. Puede ser un médico magnífico, humano, amable, honesto y responsable. O todo lo contrario. Las variantes entre estos dos extremos son muchas. Lo que no varía nunca, para mal, es la burocracia médica. Cada norma que se implanta complica el trabajo del médico burócrata, y de todos los trabajadores que lo auxilian en sus tareas. Las normas burocráticas suelen provenir de personas, burócratas, que tienen muy poco conocimiento de las circunstancias que prevalecen o que de plano las desconocen. En el ejemplo que puse en mi entrega anterior, un “papelito insignificante” impidió que un médico pudiera sacar instrumental del hospital, pero voy a citar otro ejemplo.

En el hospital de urgencias donde trabajé más de 30 años se dictó una norma: “ningún trabajador podrá checar su tarjeta de entrada treinta minutos antes de la hora estipulada, ni treinta minutos después de la hora estipulada para la salida. De no respetarse lo anterior se considerará que el trabajador faltó al trabajo”. Si el horario del trabajador es de las 08 a las 15 hs. no podrá checar su entrada antes de las 07:30 ni marcar su salida después de las 15:30. ¿Cuál es la razón de lo anterior? Es la ocurrencia de alguien que trabaja tras un escritorio y que piensa que se consagró ideando tan inteligente medida. Por supuesto que el genio en cuestión se justifica diciendo que de esa manera nadie podrá llegar muy temprano, marcar su entrada, retirarse, irse a otro trabajo y regresar muy tarde para marcar su salida. Es muy improbable que un burócrata que entra a trabajar a las ocho de la mañana quiera llegar a las seis y media. Puede darse el caso, por ejemplo, de que un médico que entra a las ocho quiera llegar a las siete para preparar una clase o para pasar visita, antes de iniciar su consulta, a los pacientes que operó el día anterior. Ese médico puede estar pendiente del reloj e ir a checar su entrada a las siete cuarenta y cinco. Hasta aquí no hay problema. La entrada no es problema. ¿Pero qué puede suceder con la salida? Lo que voy a relatar puede darse en cualquier turno, pero me voy a referir a lo que me sucedía a mí, con frecuencia, en el turno nocturno. En el 95% de los casos que operaba se trataba de personas heridas por proyectil de arma de fuego. Los canallas no tienen horario para meter balazos. A ningún canalla se le ocurre pensar: “te voy a meter un tiro en el muslo a las dos de la mañana para que el médico que te va a operar, y que sale a las siete, tenga tiempo de terminar la operación y checar su salida antes de las siete treinta”. De modo que los tiroteos se dan, sin horarios estipulados, durante las veinticuatro horas del día. El joven balaceado llegaba al hospital a las cinco cuarenta y cinco digamos, una hora y cuarto antes de mi salida. Haciendo milagros podía tenerlo sobre la mesa de operaciones a las seis y media, y necesitaba entre dos y tres horas para reparar la arteria hecha añicos por un cuarentaycincazo. Por lo tanto, estaría checando mi salida entre las ocho y media o nueve y media de la mañana. En otras palabras, por trabajar horas extras me aplicaban una falta de asistencia y me descontaban un día de trabajo.

     ¡No!, exclama de inmediato la burocracia médica. Hay una solución. Al terminar la operación no cheque su salida, acuda a la oficina de personal, explique la situación, llene una hoja de incidencias y solicite una constancia de omisión justificada de salida, misma que corresponde al artículo 126 de las Condiciones Generales de Trabajo. La hoja de incidencias en cuestión debía llevar la firma del Asistente de la Dirección que estaba de turno. Como ese Asistente se retiraba puntualmente a las siete horas, debía esperar a la siguiente guardia (dos días después) para obtener su firma. Si lo anterior sucedía durante el último día del mes, mi tarjeta se iba, con la falta marcada, a las oficinas burocráticas centrales. En este caso había que hacer otros trámites, muy engorrosos y prolongados, para que me quitaran la falta y me restituyeran el día “no trabajado” unos dos o tres meses después, si bien me iba.

     ¿Qué sucedería si, respetuoso de la norma que fue dictada, a las siete en punto de la mañana un cirujano se quita los guantes y deja al paciente solo, sobre la mesa de operaciones, con su muslo abierto y su arteria deshecha? Pues sucede que antes de 24 horas ya está condenado a diez años de prisión por negligencia médica grave. Es obvio que ningún médico hace lo anterior, jamás. Pero entonces los médicos hacen otra cosa: hacen tiempo. A las cinco cuarenta y cinco de la mañana reciben al paciente, lo exploran minuciosamente, elaboran una magnifica nota médica de ingreso, dictan medidas para estabilizar el estado general y solicitan una batería de estudios de laboratorio y gabinete. Ellos saben que todo lo anterior no estará listo antes de las siete de la mañana. Les dejan el paquete a los médicos del turno matutino, de la misma manera que éstos se lo dejan a los del turno vespertino y los del vespertino a los del nocturno. Los que pagan por la barrabasada de la norma sin pies ni cabeza son los pacientes. La burocracia médica indujo un mal comportamiento. El médico burócrata malo se lava las manos, el médico burócrata bueno empieza a malearse, el médico burócrata ejemplar opera y prefiere su falta y su descuento a la monserga de trámites burocráticos enloquecedores.

Este es sólo un ejemplo, pero hay muchísimos.

Dr. Ricardo Perera Merino

Mayo 21, 2011.

LA BUROCRACIA MÉDICA

(Primera parte de cuatro)

Un memorándum no se escribe para informar, sino para proteger a quien lo redacta.

(Tomado de las Leyes de Murphy)

Se asegura que la burocracia es un mal necesario. Yo añadiría que se trata de una calamidad  y que, por lo que al ejercicio de la medicina se refiere, es una verdadera desgracia. No me refiero a los médicos burócratas, hablo claramente de la “burocracia médica”. Hay diferencias en esto, no muy sutiles por cierto. Exponer el tema de la burocracia médica no ofrece mayores dificultades, es fácil. La dificultad estriba en ser objetivo y esto implica no caer en exageraciones; tampoco pasar por alto lo que es significativo, o soslayarlo.

         Hay excelentes burócratas en todas partes, me refiero a personas que son muy profesionales y eficientes, pero por lo general, y en todas partes, un burócrata le cae mal a cualquiera, incluyendo a otros burócratas. Un burócrata de la Secretaria de Hacienda, por ejemplo, le cae muy mal a una burócrata del IMSS, y viceversa. Quien resulta insoportable es el burócrata, no la persona. Esta persona es simpática, agradable y amable cuando se le conoce en un bar, en una fiesta, en un viaje, en una tienda de autoservicio o en el Metro. No es Robustiana Talancón  la que nos cae mal y a la que quisiéramos ahorcar. No. Es la recepcionista del servicio de urgencias de la clínica Equis o del hospital Zeta la que es indiferente, desatenta e irresponsable. Y esa recepcionista, cuyo nombre ignoramos, se llama Robustiana Talancón.

         Un paciente descontento, o un familiar suyo, nos grita, a los médicos, ¡pinche burócrata irresponsable! Dejemos de lado si tiene razón o no, si su enojo, su furia, es justificada o no. Lo relevante es que el descontento, el coraje o la rabia se expresa gritando: ¡pinche burócrata! Y no: ¡pinche médico! Existe una animadversión social hacia la burocracia porque todos hemos sido víctimas, alguna vez al menos, de la indiferencia y maltrato burocrático. Los buenos médicos burócratas, porque también hay malos médicos burócratas, pagan el precio, siempre inmerecido, de esa animadversión. Existen médicos burócratas que deberían estar en la cárcel. También existen médicos privados que deberían hacerles compañía en la misma celda. Y existen médicos burócratas y médicos privados que son orgullo legítimo de la Medicina y su ejercicio.

         El tirano, el gran malhechor en la burocracia, es la “tramitología”, la reglamentación que sólo cambia para complicarse. Los burócratas se rigen por ella, la conocen al dedillo, de pies a cabeza. Cada requisito, que tiene como primera intención establecer un orden, puede ser utilizado por un burócrata con ese fin, o bien como pretexto para quitarse trabajo o para evadir responsabilidades. También, lo sabemos todos, como obstáculo para negar o retrasar un sencillo trámite. De un burócrata se puede prescindir, pero no puede prescindirse de la reglamentación ya creada. Ellas, las reglas o normas, son las que mandan, deciden y administran.

El problema del médico burócrata es la “burocracia”. Ese ente impersonal que, mediante papeles, memorándums y oficios todo lo domina, regula, dificulta, prohíbe, permite, acepta o niega. La burocracia es como un fantasma anónimo e invisible que pone un sello o no lo pone. Lo que es más, para que exista un sello debe existir un oficio, sellado, en el que se da cuenta de que dicho sello fue oficialmente aceptado, diseñado, manufacturado y puesto a la disposición del fantasma adecuado, uno con nombramiento y cuyas funciones están perfectamente especificadas en ciertas condiciones generales de trabajo elaboradas por fantasmas generalmente muertos hace décadas.

         Voy a relatar el caso de un bebé, femenino, que tenía ocho meses de nacida y que estaba muriendo. Padecía de un cuadro séptico grave. Su pequeño vientre parecía un globo. Fue internada el Hospital Infantil de Coyoacán, perteneciente a la Secretaría de Salud del D.F. Se trata de un hospital, como todos los pertenecientes a dicha Secretaría, muy pobre y a la vez muy rico, inhumano y a la vez heroico. En este hospital, pobre en recursos materiales, pero muy rico en recursos humanos, dos médicas pediatras, muy jóvenes, muy responsables y bien preparadas, se abocaron a intentar salvar a la pequeñita desahuciada. Era las tres de la tarde de un sábado del mes de octubre del año 2002. Cuando intentaban, como medida extrema, canalizar una vena en el cuello de la niña, lesionaron una de las dos arterias que nutren el cerebro. Se trató de una complicación frecuente en este tipo de casos y no siempre evitable. De cualquier manera estaba justificado correr el riesgo. Las dos pediatras trabajaban bajo condiciones de iluminación muy precarias. Se trataba de una lámpara de pie con un foco de 40 W. El “quirófano” era la sala de cunas. La “mesa de operaciones” era la cunita de la enfermita. De inmediato, una de las dos pediatras cohibió la hemorragia taponando con su dedo índice el pequeño corte que se produjo en la pequeñísima arteria de la bebita, y así permaneció, estoicamente, más de una hora. La otra doctora fue a comunicar el incidente a la joven doctora que fungía como Asistente de la Dirección los fines de semana. Las dos pediatras no estaban capacitadas para resolver la complicación porque no son cirujanas, ni tenían los medios para intentarlo en caso de que estuvieran capacitadas. La joven doctora burócrata, asisten de la dirección, que pudo haberse lavado las manos ante ese caso de desahucio, no perdió tiempo. Haciendo gala de una responsabilidad ejemplar se trepó a la ambulancia del hospital y ordenó al chofer que encendiera la sirena y “volara” al hospital de Urgencias XOCO. Al llegar habló con el Asistente de la Dirección de ese hospital, expuso el problema y le exigió ayuda. Necesitaba un cirujano. Eran las cuatro de la tarde y los dos cirujanos de turno estaban operando, pero alguien comentó que el cirujano vascular, cuyo turno empezaba a las ocho de la noche, había sido visto en el hospital y que en ese momento se encontraba, leyendo, en el descanso de médicos. Lo vocearon, acudió, y la joven asistente de la dirección del Hospital Infantil de Coyoacán lo puso al tanto de la situación. El especialista aceptó de inmediato trasladarse al Hospital Infantil de Coyoacán. Pidió al asistente de la dirección de XOCO que le proporcionara pinzas muy finas que forman parte del instrumental para cirugía vascular del hospital. Acudieron a la Central de Esterilización y Equipo, pero el Asistente de la Dirección no tuvo los tamaños para vencer el obstáculo que le puso la enferma auxiliar encargada de dicha central. Ésta le dijo que no estaba autorizada a entregar equipo que no fuera a ser utilizado en el nosocomio. Llamaron a la enfermera general, supervisora del turno y ésta mostró un memorándum firmado por la Jefa de Enfermeras y avalado por el Director del Hospital, en el que se especificaba que, por ningún concepto, se podría sacar instrumental. El asistente de la dirección no tuvo agallas. El especialista y la joven médica del hospital infantil se fueron sin el instrumental y material de sutura requerido. El médico llevó instrumental y material de sutura de su propiedad, fino, pero propio para operar adultos. Durante el breve trayecto de XOCO al Hospital Infantil de Coyoacán, la joven doctora dijo al especialista:

- No puedo creer lo que acabo de presenciar, doctor. Le negaron a usted instrumental y material indispensable para lo que pretende resolver. ¡Somos la misma Institución, doctor! ¿Qué pasa?, explíqueme porque no lo entiendo.

- Es la burocracia, doctora – le respondió el viejo médico - Nos paró en seco un memorándum y le faltaron pantalones a tu colega de XOCO. Teme perder la sillita de mando que le regalaron. Muchas veces por los memorándums y las reglamentaciones nos llaman “pinches burócratas”. Los que deben escuchar ese insulto son los que firman los memorándums. Ellos están en este momento en el cine o en una fiesta. No tienen idea de lo que tú estás haciendo ni de lo que están haciendo las dos pediatras de tu hospital. No se van a enterar nunca de lo que está sucediendo, ni les importa. Que esto no te desanime. Eres muy joven. Debes estar orgullosa por tu conducta. Sé así siempre y no cambies por nada.

         La doctora comunicó el lunes al Director del Hospital Infantil lo que había sucedido. Su respuesta fue la indiferencia. El asistente de la dirección de XOCO, el pusilánime, no reportó el incidente en la bitácora. ¿Por qué iba a reportarlo, si le faltaron pantalones y lo sabía? La pequeñita, que se llama Aurora, que tiene un ángel de la guarda y que estará por cumplir once años, salió adelante. Al viejo médico que fue a operarla le descontaron un día de su sueldo, porque regresó al hospital después de la nueve y media de la noche y no cumplió, por lo mismo, con lo que se ordena en otro memorándum firmado por quién sabe quién, quién sabe cuándo. Un memorándum que no admite componendas. “Modifícame y complícame, pero no me anules”.  De esta manera se van acumulando las órdenes de la burocracia. Es así como nos domina a todos y como nos rige. Los burócratas pueden morir, pero los papeles son inmortales.

Sobre este aspecto me explayaré un poco más en la segunda parte de esta entrega.

Dr. Ricardo Perera Merino

Ley de "Muerte Digna"

19 de mayo, 2011.

¡ENHORABUENA! El enfermo desahuciado, sin calidad alguna de vida y que sufre, no está solo. ¡Bravo por el Congreso de Guanajuato!, que aprobó la Ley de "Muerte Digna" para enfermos desahuciados, sin calidad alguna de vida y que sufren. Ojalá que en otros estados de la república se tome nota de esta decisión valiente, legítima, humana y justa.
     Morir es nuestro acto postrero; sobre él no tenemos ingerencia alguna. La muerte nos llega irremediablemente, pero hay casos en que la muerte se anuncia implacable, que nos acaba con dolor, con saña, sin prisa. Pero ... ¿estamos siempre, completamente, a su merced? No. Existe, en algunos casos que llenan requisitos médicos y legales precisos, la posibilidad de evitar una agonía que nadie desea. Quien toma la decisión de morir con dignidad debe ser respetado. Quienes, ancestralmente, se han opuesto a una muerte digna en casos de desahucio, son grupos de personas sanas. Esto no sólo es injusto, es incomprensible. Afortunadamente empieza a prevalecer la cordura.
     Séneca, el estóico, escribió, apenas iniciada la era cristiana: "Hay una gran diferencia entre que un ser humano esté prolongando su vida, o esté prolongando su muerte. Si el cuerpo es ya inútil para servir, ¿por qué no debería uno liberar un alma atormentada?

La Voz de los Médicos

Mayo 16, 2011.
Todos los días, en todos los rincones de la patria, la voz de médicos capaces y honestos se escucha en consultorios, salas de internamiento, aulas y quirófanos. Esa voz, la que pregunta ¿donde le duele?, es una voz segura, precisa y audaz. Esa voz ha determinado siempre, de manera responsable y sin dudas, iniciar o suspender tal o cual medicación; es la voz que ordena reposo o movimiento, la que analiza hallazgos y emite un diagnóstico, establece un pronóstico y sugiere un tratamiento. Esa misma voz anuncia una mejoría, el restablecimiento o la muerte.
     Ninguna voz que no sea de médicos debe entrometerse en acciones de asistencia, docencia o investigación médica. Sin embargo y desde siempre, muchas voces impostoras se han infiltrado en cuestiones ajenas a la medicina pero intimamente ligadas a ella. Esas voces impostoras han sentado sus reales para ordenar, dirigir y planificar la medicina institucional y la medicina pública. A este respecto, la voz de los médicos, nuestra voz, ha callado inexplicablemente. De tiempo en tiempo se escuchan voces médicas aisladas que disienten. Pocas voces que todas las voces dejan solas.
     ¿De quién son las voces impostoras y que es lo que ellas dicen?
     Son las voces de la burocracia médica y esto no excluye a médicos, a muchísimos médicos. Son las voces de individuos o grupos que se han entrometido en el ejercicio de la medicina para promoverse politicamente. Esas voces neófitas son las que deciden cuántas consultas en cuánto tiempo y a qué hora deben impartirse y en dónde y cómo y a quién y por quién. Ellas deciden las partidas presupuestales y su prioridad y cuántas plazas sí y cuántas plazas no y cuál será el salario y que los contratros de trabajo sean colectivos para que ganen lo mismo el bueno, el malo y el peor.
     La voz de los médicos ya no se escucha. Nos llaman "apóstoles" como para alentar nuestro silencio. La voz de los médicos se va extinguiendo. A nuestro derredor crece un costosísimo ejército de burócratas sindicalizados. Ellos son nuestros "socios" de contrato colectivo. Ellos y nosotros, los médicos, somos, colectivamente: "trabajadores de la salud".
     ¿Trabajador de la salud? - pregunto con voz fuerte. ¿De modo que ya no soy médico? Ahora soy trabajador de la salud como lo son las señoritas que suben y bajan elevadores en las oficinas de la Secretaria de Salud o del Instituto Mexicano del Seguro Social? Tú yo somo iguales, Nacho. Yo, atendiendo la consulta, operando a los enfermos y manejando la unidad de cuidados intensivos. Tú, sentado frente al reloj checador pendiente de que yo marque en una tarjeta mi entrada y mi salida.
     ¡Sí!, grita Nacho y lo apoyan los impostores y conceden los mudos y aplaude el mecánico de la caldera, preocupado por el abceso hepático amibiano del paciente internado en la cama 107.
     La voz del los médicos debe volver a escucharse. Hay que poner a los impostores de la medicina en su lugar. Debemos gritar que el término "trabajador de la salud" ni nos define, ni nos engloba, ni aparece en nuestros títulos. Exijamos que la voz de los abogados se escuche en los tribunales o en menesteres que le sean propios. Que la voz de los economistas busque sanear la economía. Que la voz de los médicos que buscan promoción política salga de las Instituciones de salud y de los centros de asistencia y se vaya de campaña. ¡Que se larguen todos! y nos dejen a nosotros, a los médicos, médicos, ejercer la medicina, organizar las acciones asistenciales, terminar con la ineptitud, el mal servicio y el ya inaceptable dispendio grosero de recursos.
     No dejemos solas a las voces que no han callado nunca. Gritemos, porque nuestro grito es honesto, y porque es sabio.
Ricardo Perera Merino.